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Infektionsprävention

Harnwegsinfektionen bei Dauerkathetern vermeiden

Je länger ein Harnwegskatheter liegt, umso größer ist das Risiko, eine bakterielle Infektion zu bekommen. Die Infektionsprävention spielt somit gerade bei Patienten mit Langzeitkathetern eine besonders wichtige Rolle. Zwei aktuelle Übersichtsarbeiten aus England und den USA beschreiben neuere Konzepte zur Prävention von Harnwegsinfektionen. Von Hardy-Thorsten Panknin

Nosokomiale Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Infektionen des älteren Menschen. Die Eintrittspforte der Infektionserreger ist oft ein Harnwegskatheter, der im Zusammenhang mit operativen Eingriffen, wegen Bettlägerigkeit oder neurologischer Erkrankungen, zum Beispiel Schlaganfall, gelegt wurde. Besonders Patienten in Alten- und Pflegeheimen sind oft über längere Zeiträume mit einem transurethralen Harnwegskatheter versorgt.

Liegt ein Katheter länger als 30 Tage, so wird von einem lang liegenden Katheter oder Blasenverweilkatheter gesprochen. Aufgrund einer fast unvermeidbaren Biofilmbildung auf dem Kathetermaterial kommt es meist bereits nach einwöchiger Liegedauer eines Katheters zu einer bakteriellen Besiedlung der Harnblase. Treten zu dieser asymptomatischen Besiedlung klinische Infektionszeichen wie suprapubische Schmerzen, Fieber oder das Gefühl des Harndrangs trotz funktionierender Ableitung hinzu, so wird von einer symptomatischen Harnwegsinfektion gesprochen.

Ökonomisch betrachtet sind Harnwegsinfektionen älterer Menschen ein erheblicher Kostenfaktor. Allein die jährlichen Kosten für eine Antibiotikatherapie dieser Komplikation werden in den USA auf zirka 1 Milliarde US-Dollar geschätzt. Hinzu kommt, dass das Bakteriämierisiko bei Alten- und Pflegeheimbewohnern, die einen Dauerkatheter tragen, zirka 30-fach höher ist als bei nicht mit einem Katheter versorgten Heimbewohnern. Auch die Letalität ist bei Katheterträgern etwa doppelt so hoch wie bei einer Kontrollpopulation ohne Katheter.

Studien zur Infektionsprävention

Zwei aktuelle Übersichtsarbeiten beschreiben neuere Konzepte zur Prävention von Harnwegsinfektionen. Sue Dailly, die englische Autorin, ist leitende Hygienefachkraft an einem großen Allgemeinkrankenhaus, dem Royal Hampshire County Hospital (1). Linda Muzzi-Bjornson, die amerikanische Autorin von der Universitätsklinik in San Francisco, Kalifornien, ist Krankenschwester und hat die Arbeit zusammen mit der Professorin für Pflegewissenschaft, Liz Macera, verfasst (2). Allen drei Autorinnen geht es um die Verbesserung des Hygienemanagements bei langliegenden Harnwegskathetern. Sue Dailly beschreibt zunächst die Gründe, warum ältere Personen häufig einen transurethralen Katheter erhalten (Abb. 1).

2_Gruende_fuer_Katheteranlage

Ursache für Dauerkatheterisierung oft fragwürdig

Die Autorin ist allerdings der Auffassung, dass die Entlassung älterer Menschen aus Akutkliniken ins Pflegeheim mit liegendem Dauerkatheter nicht immer medizinisch gerechtfertigt ist. Die heute in vielen Kliniken etablierten „Behandlungspfade“ regeln nämlich die Katheterentfernung nur bei komplikationslosen klinischen Verläufen. Wird beispielsweise eine Schenkelhalsfraktur operativ versorgt, so sieht der Behandlungspfad vor, dass bereits am Folgetag nach dem Hüftgelenkersatz eine Röntgenkontrolle durchgeführt und – bei regelrechter Prothesenlage – der Harnwegskatheter gezogen wird. Der Patient wird anschließend von der Physiotherapie erstmals mobilisiert und verlässt das Krankenhaus ohne Katheter.

Anders sieht es bei Patienten aus, die eine Komplikation erleiden. Die Behandlung läuft hier nicht mehr nach Plan ab. Hat der Patient beispielsweise eine Nachblutung entwickelt oder tritt Fieber auf, so konzentrieren sich die ärztlichen Anstrengungen auf die Abklärung der Ursachen und die Beherrschung der Komplikation. Der Umstand, dass der Patient noch mit einem Harnwegskatheter versorgt ist, gerät aus dem Blickfeld. Die Autorin schätzt, dass etwa die Hälfte aller älteren Patienten, die nach einem komplizierten postoperativen Verlauf ins Pflegeheim verlegt oder zurückverlegt werden, unnötigerweise mit einem Dauerkatheter versorgt sind.

Erster Schritt: Zuständigkeiten regeln

Nach Ansicht von Sue Dailly besteht eines der Probleme darin, dass die Zuständigkeit für das Ziehen eines Harnwegskatheters in vielen Krankenhäusern nicht eindeutig einer Berufsgruppe zugeordnet ist. Die Ärzte glauben, dass ein Katheter ein Pflegehilfsmittel ist und gehen davon aus, dass sich die Pflege auch um die Entfernung bemüht. Umgekehrt erwarten die Pflegenden vom Arzt eine tägliche Überprüfung der Indikation und gegebenenfalls die Anordnung zur Katheterentfernung. Ärzte decken aber bei der Visite oft gar nicht die Bettdecke auf und sind sich demzufolge oft nicht bewusst, dass der Patient noch einen Katheter trägt. In einer Studie aus dem Jahr 2005 zeigte sich, dass etwa ein Drittel der Krankenhausärzte keine Kenntnis davon hatten, dass ihr Patient mit einem Harnwegskatheter versorgt war (3).

Sue Dailly schlägt daher vor, die Zuständigkeit für die tägliche Beurteilung der Indikation auf einer Station immer klar festzulegen. Vereinbart werden sollte, von welcher Berufsgruppe die täglich zu stellende Frage nach der Indikation bei der morgendlichen Visite angesprochen wird. Es ist auch möglich, elektronische Erinnerungssignale einzurichten, zum Beispiel ein Piepton des PCs beim Öffnen der täglichen Stationskurve. Der Piepton schaltet sich erst aus, wenn der Arzt die fortbestehende Indikation für einen Harnwegskatheter bestätigt oder die Anweisung zum Ziehen des Katheters anklickt. Studien zeigen, dass beide Vorgehensweisen signifikant mit einer kürzeren Katheterliegedauer assoziiert sind. In Pflegeheimen gibt es auch die Möglichkeit, die Beurteilung, ob ein Katheter gezogen werden kann, durch eine ärztliche „Generalanordnung“ grundsätzlich an den Pflegedienst zu übertragen.

Auswahl, Legen und Pflege des Katheters

Sue Dailly stellt keine silberbeschichteten Katheter zur Diskussion. Dies ist verständlich, da das englische Gesundheitssystem über keine Ressourcen für eine medizinische Behandlung oberhalb des Niveaus der Regelversorgung verfügt. Sie plädiert aber dafür, die Katheter immer unter sterilen Kautelen zu legen und ausschließlich einzeln verpacktes, steriles Gleitgel zu verwenden. Urinbeutel sollten stets unter Blasenniveau gehalten werden. Auch der Patient sollte, wenn er mobil ist, darüber unterrichtet werden, dass er den Beutel beim Umhergehen und nicht über das Blasenniveau anheben darf. Umgekehrt darf der Beutel natürlich auch nicht am Boden schleifen.

Der Urinsammelbeutel sollte nach Sue Dailly alle fünf bis sieben Tage gewechselt werden. Hierin unterscheidet sich ihre Empfehlung deutlich von der in Deutschland gültigen Richtlinie des Robert Koch-Instituts (RKI), die keine feste Wechselfrequenz vorgibt, sondern einen Wechsel bei gegebenem Anlass empfiehlt, zum Beispiel bei Verkrustung oder gestörtem Abfluss. Möglicherweise wird die RKI-Richtlinie jedoch in diesem Punkt geändert werden müssen, da herstellerseitig in den Beiblättern geschlossener Ableitsysteme meist feste Intervalle zum Wechsel des Systems vorgegeben werden, beispielsweise 14-tägig oder alle drei Wochen.

Sue Dailly erwähnt noch einen weiteren, wichtigen Punkt: Das Entleeren des geschlossenen Urinbeutels sollte stets in ein desinfiziertes Gefäß, zum Beispiel in der Desinfektions-Spülmaschine gewaschenes Sammelglas, oder in einen Einmalbehälter erfolgen. Bei unsterilen Behältern oder bei Mehrfachverwendung der Sammelgläser für mehrere Patienten kann es durch Rückspritzeffekte zu Kreuzübertragungen von Krankheitserregern kommen.
Sue Dailly hat für ihr Krankenhaus einen täglich auszufüllenden Verlaufsbogen entwickelt, der vor allem gut brauchbar ist, wenn wechselndes Personal den Patienten betreut (Abb. 2).

3_Verlaufsbogen_fuer_katheterisierte_Patienten

Zusätzliche Tipps zur Infektionsprävention

Die US-amerikanischen Autorinnen sprechen zusätzlich die Möglichkeit an, silberbeschichtete Harnwegskatheter zu verwenden. Silber-Hydrogel-Katheter reduzierten die Rate von Bakteriurien in Studien in einer Größenordnung zwischen 27 und 73 Prozent. Hierbei handelte es sich allerdings um Katheter, die bei Krankenhauspatienten für relativ kurze Zeiträume von Tagen bis wenigen Wochen gelegt wurden. Wie lange die antimikrobielle Wirkung derartiger Katheter anhält, wenn eine Dauerkatheterisierung über > 30 Tage durchgeführt wird, ist derzeit noch unklar. Muzzi-Bjornson empfiehlt diese Katheter daher für Patienten im Akutkrankenhaus, derzeit aber noch nicht für Pflegeheimpatienten. Für diese Patientengruppe sind erst weitere Studien erforderlich.

Ein praxisnaher und gut umsetzbarer Hinweis von Muzzi-Bjornson ist die tägliche Verabreichung von Cranberry-Saft an die Patienten. Die in den USA auf großen Anbauflächen gezogenen, kräftig rot gefärbten Beeren sind eine größere Variante der in Deutschland gebräuchlichen Preiselbeeren und haben einen ähnlichen Geschmack. Der Saft der Cranberry beugt rezidivierenden Harnwegsinfektionen bei Patienten ohne Harnwegskatheter vor. Dies wurde vor allem für Frauen im jüngeren und mittleren Lebensalter nachgewiesen. Der Mechanismus, über den Cranberries diesen Effekt ausüben, ist allerdings noch Gegenstand der Forschung. Eine Ansäuerung des Urins tritt nicht ein, wie pH-Wert-Messungen des Harns unter Behandlung zeigten. Auch scheint Cranberry-Saft keinen direkten bakteriziden oder bakteriostatischen Effekt zu haben. Im Mikroskop wurde aber in Gegenwart des Saftes eine eigenartige Verformung von Harnwegskeimen wie Escherichia coli festgestellt. In diesem verformten Zustand können sich die Erreger wesentlich schlechter an Oberflächen festsetzen als unbehandelte Keime. Muzzi-Bjornson vermutet daher, dass der Effekt des Saftes – oder der Beerenextrakte – auch eintreten müsste, wenn Patienten mit einem Harnwegskatheter versorgt sind. Sie empfiehlt daher, dass katheterisierte Patienten täglich 250 ml Saft oder alternativ eine 500 mg-Kapsel Cranberry Extrakt zu sich nehmen sollten. Nebenwirkungen einer Behandlung mit Cranberry-Saft oder Extrakten sind bisher nicht bekannt geworden.


Literatur:

(1) Dailly S. Prevention of indwelling catheter-associated urinary tract infections. Nursing Older People 2011; 23: 16-21
(2) Muzzi-Bjornson L, Macera L. Clinical practice: Preventing infections in elders with long-term indwelling catheters. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2011; 23: 127-134
(3) Saint S, Kaufman S, Thompson M et al (2005) A reminder reduces urinary catheterization in hospitalized patients. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 31, 8, 455-462


Autor
Hardy-Thorsten Panknin


Foto:
dpa